Bulletin d'Adhésion à la Condition Paternelle

Bulletin à imprimer et à nous retourner : Association Condition Paternelle
( 19, rue Geoffroy Martel  17100 SAINTES   ou )
NOM Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bat ou résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu dit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. Trav. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie Trav. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remarque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Votre cotisation Le barème  
    Revenus Montant cotisation
Membre adhérent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € Moins de 1220 €/mois : 75 €
    Plus de 1220 €/mois : 105 €
       
Membre adhérent actif (*) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € Moins de 1220 €/mois : 45 €
    Plus de 1220 €/mois : 75 €
       
Membre bienfaiteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €   15 €
       
Don : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € Montant libre et sans plafond !  
(*) La première année, le candidat adhére en qualité de membre adhérent. Lors du renouvellement de sa cotisation, il peut devenir membre adhérent actif après avoir démontré une participation active à la vie associative en oeuvrant pour l'objet de l'association au bénéfice de l'intérêt général. Les éléments définissants cette participation sont au moins l'un des points suivants :
Avoir participé, pendant l'année écoulée, d'une manière significative, en faveur de l'objet de l'association, à la demande de l'association et avant le renouvellement de la cotisation : à l'accueil des adhérents aux permanences, ou à une manifestation publique, ou à une démarche auprès des élus, magistrats, travailleurs sociaux et institutions diverses, ou à une campagne d'affichage ou de distribution de tracts, ou à tout autre type d'action, toujours en faveur de l'objet de l'association au bénéfice de l'intérêt général et non listé ci-dessus mais soumis à l'approbation d'au moins deux membres du Conseil de direction.
Ou remettre, à l'association, deux lettres (courtes et simples) à destination de parlementaires pour manifester sa désapprobation des textes et des pratiques actuels à l'encontre de tous les pères. L'association se chargeant de l'envoi postal.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[   ] Chèque Bancaire [   ] Chèque Postal [   ] Mandat Lettre [   ] Carte Bancaire

à l'ordre de l'Association Condition Paternelle 17100 SAINTES

NOM de la carte (VISA, MASTERCARD, AMEX...) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° CARTE :  _  _  _ _  / _  _  _  _  / _  _  _ _  /  _  _  _  _
Date d'Expiration :  _  _ /  _  _ Nom du titulaire de la carte bancaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J'autorise le paiement sur ma carte bancaire pour un montant de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE

 

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