Bulletin d'Adhésion à la Condition Paternelle

Bulletin à imprimer et à nous retourner : Association Condition Paternelle
( 19, rue Geoffroy Martel  17100 SAINTES   ou )
NOM Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bat ou résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu dit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. Trav. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie Trav. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remarque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Montant cotisation
Membre adhérent demandeur d'informations : 75 €
   
Membre adhérent : 45 €
   
Membre bienfaiteur : 15 €
   
Don : Montant libre et sans plafond !
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[   ] Chèque Bancaire [   ] Chèque Postal [   ] Mandat Lettre

à l'ordre de l'Association Condition Paternelle 17100 SAINTES

 

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